Płaskostopie i stopa płasko koślawa statyczna.

Autor: Andrzej Sionek

Z punktu widzenia biomechaniki stopa jest narządem bardzo skomplikowanym. Pełni funkcję lokomocyjną, podpórczą i amortyzującą, a w mniejszym stopniu chwytną. W ciągu życia człowieka jest wielokrotnie narażona na liczne urazy i przeciążenia, dlatego tak ważna jest profilaktyka wad stóp i jej codzienna pielęgnacja.

Anatomia i biomechanika stopy

Już w XVI w Leonardo da Vinci określił stopę jako arcydzieło sztuki i biomechaniki. Stopa zbudowana jest z 26 kości (na 206 ogółem), połączonych ze sobą układem torebkowo-więzadłowym, w skład którego wchodzą 33 stawy i 107 więzadeł. W obrębie stopy swoje przyczepy ma 20 mięśni. Mięśnie te, w zależności od ich funkcji, możemy zaliczyć do jednej z czterech grup:

  1. Grupa tylna mięśni zginających podeszwowo stopę.
  2. Grupa mięśni prostowników, przebiegających po stronie przedniej goleni, zginających grzbietowo stopę.
  3. Grupa mięśni strzałkowych, przebiegających za kostką boczną i nawracających stopę.
  4. Grupa mięśni odwracających stopę, przebiegających do tyłu od kostki przyśrodkowej.

 








Pomiędzy tymi grupami mięśniowymi panuje swoista równowaga, która jest warunkiem prawidłowej budowy stopy i jej harmonijnego ruchu podczas chodu.
Funkcjonalnie w obrębie stopy wyróżniamy dwie części przodostopie, oraz tyłostopie, w skład którego wchodzą kość skokowa i kość piętowa. Do kości piętowej przyczepia się ścięgno Achillesa utworzone przez mięsień brzuchaty i miesień płaszczkowaty łydki. Są to najsilniejsze mięśnie zginające podeszwowo stopę. Ważną rolę wspomagającą odgrywa mięsień piszczelowy tylny, który przebiegając za kostką przyśrodkową pełni dodatkowo funkcję odwracacza stopy. Jest on współodpowiedzialny za utrzymywanie prawidłowego sklepienia podłużnego stopy. Oprócz sklepienia podłużnego wyróżniamy w stopie sklepienie poprzeczne. Architektura łuku podłużnego stopy utrzymywana jest głównie dzięki biomechanicznym właściwościom stawów, wydolności aparatu torebkowo-więzadłowego, wydolności rozcięgna podeszwowego i mięśnia piszczelowego tylnego.

 

W pierwszych 5 latach obserwujemy bardzo dużą dynamikę przyrostu długości stopy. Długość stopy 12 miesięcznego dziecka płci żeńskiej i 18 miesięcznego dziecka płci męskiej osiąga połowę ostatecznej długości stopy w wieku dorosłym. U dzieci powyżej 5 roku życia stopa przyrasta na długość około 0,9 cm na rok [1.].

Prawidłowo ukształtowana stopa ma trzy punkty podparcia.
W stopie płasko-koślawej tych punktów jest więcej. Warunkiem prawidłowego ukształtowania stopy jest prawidłowe położenie kości stopy względem siebie. Jest ono uwarunkowane prawidłową wydolnością więzadeł i mięśni stopy. Układ torebkowo-więzadłowy określamy mianem stabilizatorów biernych, a układ mięśniowy stabilizatorem czynnym stopy.

Szacuje się, że na świecie, co 6 dorosła osoba ma schorzenie stóp. W USA wydaje się około 3,5 biliona USD rocznie na leczenie tych schorzeń. Często przyczyną tych deformacji jest noszenie nieprawidłowego obuwia. Według danych Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedów 88% ludzi nosi nieprawidłowe obuwie.

Płaskostopie

Płaskostopie jest fizjologicznym kształtem stopy typowym u niemowląt, powszechnym u dzieci i uważane jest za pewien etap fizjologicznego rozwoju stopy [2.]. Klinicznie płaskostopie manifestuje się obniżeniem łuku podłużnego i poprzecznego stopy, koślawością tyłostopia, odwiedzeniem przodostopia
Według Wegenera i wsp. „Płaskostopie jest naturalną konsekwencją postawy wyprostnej człowieka i budowy stopy w obrębie, której kości połączone są rozciągliwym układem więzadłowo-torebkowym” [3.]. Także Harris uważa płaskostopie za formę prawidłowej, wydolnej więzadłowo i mięśniowo stopy [4.].

W literaturze medycznej nie ma dokładnie sprecyzowanej i powszechnie zaakceptowanej definicji płaskostopia. Terminem tym opisuje się kształt stopy cechującej się dużym stopniem elastyczności układu więzadłowo-torebkowego w obrębie licznych stawów stopy. Cechą charakterystyczną jest koślawość tyłostopia, odwiedzenie przodostopia oraz obniżenie lub brak łuku podłużnego stopy podczas jej obciążania. Brak jest powszechnie akceptowalnych kryteriów określających prawidłową wysokość sklepienia podłużnego stopy [2.].

- Wg Meary’ego – „U dziecka obserwujemy stopę płaską statyczną, jeżeli nie jest w stanie utrzymać łuku wewnętrznego stopy w obciążeniu, a przy odciążeniu łuk wewnętrzny stopy powraca do wartości normalnej lub zbliżonej do normalnej”
- Wg Napiontka – „O stopie płaskiej mówimy wtedy, gdy przyśrodkowy łuk podłużny stopy opiera się o podłoże, bądź jego wysokość jest niższa, niż według naszego mniemania być powinna [5.].

W świetle współczesnej wiedzy płaskostopie nie jest chorobą i nie jest wadą stopy. Jest uwarunkowane czynnikami genetycznymi, środowiskowymi i kulturowymi, aktywnością fizyczną dziecka, noszeniem obuwia oraz nieprawidłowego obuwia [6,7,8.]. Sim Fook i wsp. badając populację dzieci chińskich stwierdzili, że płaskostopie częściej występowało w grupie dzieci noszących obuwie w porównaniu z grupą dzieci nienoszących obuwia [7.]. Podobne wyniki badań uzyskali Sachithananandam i wsp. badający populację dzieci hinduskich [8.].

 

Większego stopnia płaskostopie obserwujemy u dzieci z genetycznie uwarunkowaną wiotkością łącznotkankową [9.]. Występowanie wiotkości łącznotkankowej możemy zdiagnozować z użyciem testu Marshalla. Należy podkreślić, że wiotkość łącznotkankowa u większości chorych nie jest uważana za stan patologiczny, lecz wariant budowy włókien kolagenowych, które warunkują rozciągliwość układu więzadłowo-torebkowego. Nadmierną „rozciągliwość” torebek stawowych i więzadeł możemy u tych dzieci skompensować wzmacniając stabilizatory czynne, czyli mięśnie . Cel ten możemy osiągnąć wykonując odpowiednie ćwiczenia czynne, oraz zwiększając aktywność ruchową dziecka łącząc „przyjemne z pożytecznym” zalecając np: taniec, jazdę na rowerze, bieganie.

Płaskostopie bez cech współwystępującego skrócenia ścięgna Achillesa nie powinno być leczone z użyciem wkładek. Nie ma dowodów klinicznych, że wkładki trwale zmniejszają płaskostopie [6.]. Nie przeprowadzono badań prospektywnych (czyli ciągłych, polegających na obserwacji od momentu zdiagnozowania schorzenia, jej leczenia, po obserwację wyników leczenia) historii naturalnej nieleczonej stopy płasko-koślawej. Nie przeprowadzono badań prospektywnych z uwzględnieniem grupy kontrolnej, oceniających wyniki leczenia profilaktycznego z zastosowaniem: ćwiczeń korekcyjnych, wkładek ortopedycznych, specjalistycznego obuwia ortopedycznego.

Płaskostopie u dzieci powinno być różnicowane z wadami wrodzonymi stopy: wrodzoną stopą płasko-koślawą (talus verticalis), stopą serpentynową, stopą końsko-szpotawą, wrodzoną koalicją kości stępu (ang. tarsal coalition), oraz ułożeniową stopą piętowo-koślawą. Wady ułożeniowe nie wymagają leczenia i istnieje tendencja do ich samoistnej korekcji. U starszych dzieci płaskostopie wymaga różnicowania ze stopą płasko-koślawą statyczną, wrodzoną koalicją kości stępu, oraz stopą serpentynową.

Stopa płasko koślawa statyczna

W przypadku niewydolności, któregoś z wyżej wymienionych układów dochodzi do rozwoju stopy płasko koślawej statycznej. Klinicznie stopa taka manifestuje się utrwalonym obniżeniem lub zanikiem łuku podłużnego i poprzecznego stopy, koślawością tyłostopia, odwiedzeniem przodostopia, oraz skróceniem ścięgna Achillesa. Często współwystępuje koślawe ustawienie paluchów, w starszym wieku metatarsalgia Mortona, manifestująca się bólem przodostopia. Początkowo choroba przebiega bezboleśnie, jednak w miarę upływu czasu rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe w obrębie układu kostno stawowego i pojawiają się związane z tym dolegliwości bólowe. Należy w tym miejscu jeszcze raz podkreślić, że rozwojowo u dzieci do około 8-10 roku życia występuje fizjologiczne płaskostopie, które nie wymaga leczenia. W przypadku podejrzenia stóp płasko-koślawych, konieczna jest wizyta u lekarza ortopedy, który po zbadaniu chorego i wykonaniu specjalistycznych badań stawia ostateczne rozpoznanie. Coraz częściej, oprócz zdjęcia radiologicznego, które wykonuje się na stojąco, wykonuje się pedobarogafię, czyli komputerowe badanie sił nacisku poszczególnych części stopy na podłoże.

Stopy płasko koślawe wymagają leczenia. Leczenie jest skojarzone, obejmuje kinezyterapię (ćwiczenia wzmacniające niewydolne mięśnie stopy, oraz ćwiczenia rozciągające skrócone ścięgno Achillesa), ortezy (wkładki suponujące i metatarsalne), specjalnie wyprofilowane obuwie oraz fizykoterapię (zabiegi zmniejszające dolegliwości bólowe np. laseroterapia, jonoforeza itp.). W przypadku zaniedbanych, bolesnych stóp płasko-koślawych, konieczne jest leczenie operacyjne. Należy w tym miejscu podkreślić szczególnie ważną rolę ćwiczeń wzmacniających niewydolny mięsień piszczelowy tylny. Do ćwiczeń tych zaliczamy:
- chodzenie na palcach,
- na zewnętrznych krawędziach stóp,
- podnoszenie palcami stóp różnych przedmiotów z ziemi,
- jazdę na rowerze.

W ostatnich latach obserwujemy dynamiczny rozwój ortez. Dostępne są wkładki dobierane indywidualnie dla każdego pacjenta, wykonywane z najnowocześniejszych, hypoalergicznych materiałów. Wkładki podtrzymują biernie sklepienie podłużne i poprzeczne stopy. Leczenie takie powinno być jednak prowadzone przez doświadczonego ortopedę.

Piśmiennictwo:
1. Blais M, Green W, Anderson M: Length of the growing foot. J Bone Jt Surg. 1956; 38-A:998.
2. Staheli L i wsp.: The longitudinal arch: a survey of eight hundred and eighty-two feet in normall children and adults. J Bone Joint Surg 1987;69-A:426.
3. Wenger D: Flatfoot and children’s shoes. In Wenger D: The Art and Practise of Children’s Orthopaedics, p 77. New York, Raven Press,1993.
4. Harris R i wsp. : Army foot survey: an investigation of foot ailments in Canadian soldiers, vol 1. Ottawa, National Research Council of Canada, 1947.
5. Napiontek M.: Zniekształcenia wzrostowe i nabyte stopy. W: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Marciniaka i A. Szulca, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, 2003: 296-305.
6. Mosca V.: Flexible flatfoot and tarsal coalition:
Orthopaedic Knowledge Update. American Academy of Orthopaedic Surgeons 2002; 215-218.
7. Sim-Fook L, Hodgson AR: A comparison of foot forms among the non-shoe and shoe wearing Chinese population. J Bone Joint Surgery 1958; 40-A: 1058.
8. Sachithananandam V, Joseph B: The influence of foot wear on the prevalence of flat foot:
A survey of 1846 skeletally mature persons. J Bone Joint Surgery Br 1995; 77:245-257.
9. Wynne-Davies R.: A review of genetics in orthopaedics. Acta Orthop. Scand., 1975; 46: 338.